中医舌诊实验教学的实践与体会--上海都康仪器设备有限公司

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中医舌诊实验教学的实践与体会

中医诊断学作为中医学专业的主干课程，在中医基础课程与临床课程之间起着承上启下的桥梁作用，具有很强的实践操作性。课程中的“望、闻、问、切”四诊是中医诊断疾病的重要依据和手段，而舌诊是四诊之一“望诊”中的重点和难点，是中医学对人体疾病最有效最直接的检查手段之一，也是中医辨证论治的主要依据。但是，在舌诊的教学中单纯依靠口传心授的理论讲授，很难达到理想的教學效果，因此，探索出一套包含理论讲授、实验教学等环节的舌诊教学设计至关重要，有利于帮助学生掌握舌诊的基本方法和主要内容，为将来的临床工作打下扎实的基本功。本文将对我校舌诊实验教学的方法和经验加以总结分析，希望进一步提高舌诊的实验教学水平。

一、舌诊实验教学实施

舌诊实验教学的目的是通过舌诊实验教学，帮助学生掌握舌诊的方法、正常舌象和病理舌象的表现和临床意义;熟悉舌的形态结构、舌诊原理和舌象分析要点。舌诊实验教学的课时安排是4学时。课程分5个部分进行：集中示教、分组训练、观察舌诊模型、案例讨论、考核测试。实验前根据班级人数合理分组，每一组有15-20人，由1位老师带教。集中示教由带教老师讲解实验章程，介绍主要实验内容、方法和注意事项;分组训练，2人一小组，重点进行舌诊方法的训练;观察舌诊模型，利用实验室内的舌诊模型观察每一个舌象模型的舌质（神、色、形、态）和舌苔（苔质、苔色）;案例讨论，学生讨论相关病例材料，分析可能出现的舌象及原因;考核测试，重点考察学生是否掌握正确的舌诊操作方法，能否准确的辨识舌象。

（一）集中示教

带教老师讲解实验章程，介绍主要实验内容，观摩舌诊模型的内容、方法和注意事项。带教老师示范如何望舌，实验的重点在于掌握正确的望舌体位、伸舌姿势、望舌的顺序，并指出对光线的要求以及饮食或药品、口腔、伸舌姿势对舌象的影响。

集中示教时，教师一边示范一边讲解，在示教过程中，既是给学生示范正确的舌诊方法，也是带领学生们对舌诊内容进行复习。舌诊的内容在理论课堂中已经详细讲授过，但是由于记忆规则，学生可能会有遗忘，因此，在实验课堂中，要先带领学生们对舌诊内容进行简单的复习，复习时，带教老师一边讲授一边提问让学生们集体回答，以此观察学生们在理论课堂中的学习效果。复习的重点是舌诊的方法、注意事项，正常舌象的表现及生理性变异，舌诊的内容。

其中，舌诊的具体内容不作详细阐述，只从舌象分析要点进行简单提点，望舌主要包括望舌质、舌苔、舌下络脉三个方面。望舌质包括观察舌体的神、色、形、态四个方面，望舌神，是要观察舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面，即荣舌与枯舌;望舌色，分为淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、青紫舌;望舌形，是要观察舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征;望舌态，在此要强调“态”是动态的意思，常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。望舌苔主要是观察苔质和苔色两方面的变化，望苔质，主要从苔质的薄厚、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假几个方面进行观察;望苔色，常见的苔色变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类。望舌下络脉，主要是观察舌下络脉的长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。要跟学生强调以上是舌诊的纲领性内容，是分析舌象的基本要点，作为中医学专业的初学者，不能眼高手低急于求成，应当从这些舌象的基本要点逐项分析，以免在观察舌象时遗漏某项重要内容，至于各项的临床意义，在理论课堂中已经详细讲解，不作为本次实验课的重点，但是要在业余时间多下功夫进行理解记忆。

（二）分组训练

集中讲解之后，带教老师再完整的示范一遍舌诊的操作规范，重点演示如何伸舌，让学生近距离观察老师的操作过程。然后把学生分为2人一小组，开始分组训练、互相诊舌。老师在一旁观察，及时指出并纠正学生的不规范操作，对学生的疑问进行解答。学生诊舌结束后，老师对每个学生的舌象再逐一诊察，考察学生互相诊舌是否准确，并进行讲解分析。

分组训练中，个别学生可能由于性格内向、害羞等原因在伸舌时不好意思不能将舌体充分暴露出来，此时，带教老师除了给予学生安抚理解，还应教会学生换位思考，以后在临床中碰到同样的病人也应给予同样的安抚理解和尊重，让病人放下心理负担正确伸舌以达到准确诊舌的目的。如有个别学生因生病等原因所致舌象变化，在征得该生同意后将其作为病例让其他学生都来观察其舌象变化，这也是学生接触临床的机会，但是，由于学生大多为健康人，不能让学生观察到大部分异常舌象，在此可提醒学生们要利用周末、寒暑假等业余时间多到医院跟师，早临床、多临床，抓住一切机会接触临床，积累临床经验。

（三）观察舌诊模型

分组训练结束后，学生已初步掌握舌诊的基本操作方法，开始对实验室内的舌诊模型进行观察，我校的舌诊模型主要有一些常见异常舌象模型及卫、气、营、血四个阶段的舌象模型，学生重点观察每一个舌象模型的舌质（神、色、形、态）和舌苔（苔质、苔色）。在观察卫、气、营、血四个阶段舌象变化时，要注意观察舌象在各个阶段不同的动态变化，如舌形、舌津、苔质、舌色的变化，进而分析病邪由表入里，病势由轻变重的传变。实验的重点在于不同舌象的识别。

（四）案例讨论

带教老师将提前准备好的案例材料分发给学生，案例内容包括患者性别、年龄等基本信息、发病时间、症状、相关检查结果等，学生讨论后分析患者可能会出现什么样的舌象及原因，带教老师对学生的讨论结果进行点评，我们发现大部分学生都能对案例作出较准确的分析。在舌诊实验教学中加入案例讨论，把理论知识与实践技能相结合，有利于解决理论与实践脱节的弊端，同时还可以增加学生学习的兴趣与信心。

以上四个环节结束后，带教老师布置实验报告内容及书写要求（实验报告利用业余时间完成），除实验内容及实验步骤外，要重点书写实验讨论内容：1. 舌诊的临床意义;2. 正常舌象的特征及形成原理;3. 正常舌苔的表现;4. 红绛舌的成因;5. 结合舌诊模型卫、气、营、血四个阶段舌象传变，简述舌象变化特点。带教老师通过修改实验报告可以了解学生的学习效果及存在的问题。

（五）考核测试

考核方式为带教老师对学生逐一测试，按照统一的赋分标准进行赋分，考核的目的是检验学生的学习效果，也可作为学生的平时成绩。考核内容分为基本操作和舌象辨识两部分。基本操作由带教老师扮演病人模拟进行，学生一边诊舌一边口述操作要领，主要从诊舌的体位、姿势、内容、顺序、注意事项、临床意义等方面进行赋分。舌象辨识的方式为带教老师提前准备几张舌象的照片，学生抽取试题，描述所观察到的舌象及其临床意义。在考核过程中，带教老师对学生出现的问题进行记录。

二、反馈与效果

课程结束后，带教老师总结舌诊实验课的要点，并对学生在互相診舌及考核测试中出现的问题进行集中点评和分析。常见问题有以下几点：

1. 当看到灰黑苔、明显裂纹舌等异常舌象时有学生发出“哇”等叹声，带教老师要在此时对学生进行医患关系及医德教育，为医者应当大方自然，无论看到病人有怎样异常骇人的舌象等症状，都应保持稳定的情绪，不能有一惊一乍的表现从而给病人造成不必要的心理负担，更不能存有性别、疾病等方面的歧视心理。

2. 在实验及考核测试中，部分学生在口述基本操作要领时存在用词不专业不规范的问题，带教老师应当向学生们强调，作为一名专业医生，一定要注意用词的专业和规范，不能用“这样子”、“那样子”等过于口语或模棱两可的词语。

3. 在考核测试中，部分学生不能将基本操作要领全部口述出来，这在执业医师技能考试当中是不利于得分的，此时，带教老师可为学生们分享一些舌诊在执业医师技能考试中的考试方式，由于舌诊只看单纯的操作的话可能相对比较简单，所以一定要一边操作一边全面而准确的口述基本操作要领，如果只是简单的望一眼舌，可能不利于得分。

4. 在舌象辨识的考核中，部分学生对舌象的辨识不够准确，遗漏某一重要舌象特征，如齿痕舌、剥脱苔等，不能全面辨识所出现的异常舌象特征，说明学生对舌诊的内容没有全面掌握，带教老师可再次向学生强调舌诊的主要内容，要求学生一定要牢记舌象分析的基本要点，分析舌象时，可按照舌象基本要点逐项分析，对没有变化的要点逐项排除，从而全面而准确的辨识舌象。

5. 部分学生在分析病理舌象的临床意义时不够准确，只是单纯的将出现的几个舌象特征所提示的临床意义分别回答出来，但是不能综合判断，例如，有一张舌色淡白苔色灰黑的照片，部分学生一看到灰黑苔就回答是阴寒内盛或里热炽盛，不能将苔色灰黑与舌色淡白结合起来综合判断为寒证，说明学生还没有养成综合判断分析的习惯，带教老师应当提醒学生在辨识舌象时注意舌质与舌苔合参，推而广之，在诊断疾病时应当四诊合参，要注意构建中医临床辨证思维。

6. 部分学生对舌色、舌形的判断存在“争议”，例如，舌色为红的舌象却有学生认为是淡红舌，舌色为绛的舌象却有学生认为是红舌;再如，舌形为胖大舌的舌象却有学生认为是正常舌，舌形为正常的舌象却有学生认为是瘦薄舌;出现这种问题的原因可能是学生对舌色、舌形的观察还不够细致，没有将正常舌色、舌形与病理舌色、舌形进行认真的对比。

三、体会与总结

通过这五个环节的实验教学，我们深切体会到，在舌诊实验的集中示教过程中，带教老师除了要重点讲解和示范舌诊的操作方法，还要让学生明确舌象分析的基本要点，从而达到全面分析舌象的目的。此外，带教老师还要对学生的表现及时给予评价和鼓励，特别是对学习中医诊断课程缺乏信心的学生要给予充分的鼓励，使其树立学好中医的信心。在课程中发现的问题要及时向学生反馈，通过反馈，学生一致表示这样的教学达到了很好的效果，让他们知道了自己的学习效果及存在的问题，在此基础上就有了改进的方向，这样有目的、有针对性的改进有利于达到更好的学习效果，还可以增加学生们的学习兴趣和信心。当然，这种实验教学设计可能还存在不足之处，我们希望通过广泛征求意见和建议，在今后的实践中进一步探索与学习，例如对开展数字化实验实训课程的学习与应用，最终达到更好的教学效果。